INÍCIO

CAPÍTULO IX

Atos de Saúde: TRATAMENTO, Cura E CONCEITOS CORRELATOS

Vládia Jucá

Naomar de Almeida Filho

Para os pesquisadores da medicina clínica, cura é uma palavra embaraçante. Ela expõe as raízes arcaicas da medicina e da psiquiatria; raízes que são comumente escondidas sob a face da ciência biomédica de assistência à saúde atual. Isto sugere o quão pouco realmente sabemos acerca da função mais central do cuidado clínico. Isto condiz muito bem com as críticas levantadas pelos pacientes e consumidores em geral do sistema de saúde. Isto levanta indagações que mexem com significados e valores atribuídos pelo homem que não são facilmente reduzíveis a questões que podem ser respondidas com simples explicações biológicas. (KLEINMAN; SUNG, 1979, p.7).

Chamemos de ‘atos de saúde’ ao conjunto de ações, reações, condutas e respostas historicamente contextualizadas, culturalmente delimitadas, socialmente legitimadas e institucionalmente organizadas para lidar com os fenômenos da saúde-doença, tanto no nível singular ou individual quanto no nível coletivo ou societal. Esse construto compreende noções que têm sido empregadas para designar práticas de saúde em geral, como ‘atenção’, ‘assistência’, ‘cuidado’, ‘intervenção’, ‘tratamento’ e ‘cura’.

Desde a Antiguidade, duas concepções antagônicas dos atos de saúde disputam o espaço ideológico dos modelos de compreensão da saúde:

Por um lado, o conceito hipocrático de cura-cuidado, fundamentalmente expectante, buscava respeitar a história natural da enfermidade e a harmonia dos humores e dos ambientes. Aqui, os atos de saúde visavam proteger a vida, retornar à normalidade e recuperar a saúde perdida, mediante reforço da vitalidade e restauração do equilíbrio do organismo.

Por outro lado, mesmo compartilhando raízes comuns à medicina expectante hipocrática, crescia a concepção galênica da cura-tratamento. Nessa vertente, os atos de saúde implicavam ação direta sobre o corpo doente e sobre a doença, visando dele expulsar a matéria mórbida ou nele destruir o agente da patologia.

Os conceitos correlatos à perspectiva da atenção-assistência-cuidado em Saúde serão tema do Capítulo X, a seguir. Neste capítulo, pretendemos abordar os conceitos de tratamento e cura enquanto conceitos estruturantes da prática médica nos sistemas culturais do Ocidente, avaliando sua pertinência, consistência e potencial heurístico para uma teoria geral da Saúde. Em primeiro lugar, avaliaremos as complexas relações entre conceitos de doença, patologia, normalidade, saúde e cura no referencial da antropologia médica interpretativa contemporânea. Em seguida, fazendo dialogar Canguilhem e Boorse, eminentes filósofos contemporâneos da saúde, analisaremos o impacto do debate filosófico naturalismo vs normativismo sobre o complexo conceitual saúde-doença-cura, focalizando especialmente concepções de cura que não implicam retorno à normalidade ou regresso à saúde.

A fim de realçar nuances e contrastes semânticos, viabilizando maior profundidade em nossa abordagem conceitual, daremos ênfase ao conceito de cura e seus correlatos em saúde mental, justamente por ser este um campo problemático (tanto em termos de objeto quanto de método) das ciências médicas. Para isso, recorremos à análise de material bibliográfico e etnográfico produzido em recente pesquisa sobre o tema (JUCÁ, 2003). Com base nesse material, relativizando os sentidos da cura desafiados positivamente pela história recente das práticas de saúde, destacaremos os desenlaces terapêuticos complexos criados pelas novas tecnologias clínicas. Finalmente, os conceitos de cura e noções correlatas (remissão, recuperação, reabilitação, compensação e estabilização) serão avaliados como componentes fundamentais de metáforas orientadoras dos sistemas de representação das práticas de saúde em contextos culturais do Ocidente contemporâneo.

Antecedentes

Antes da abordagem científica dos fenômenos da saúde-enfermidade, a partir do século XVII, o corpo era apenas um território onde as doenças (percebidas quase como entidades) ancoravam e se desenvolviam, seguindo uma “história natural”, que poderia levar à morte ou ao restabelecimento. Por limitações tecnológicas e políticas, a prática médica de então se restringia a garantir que a doença seguisse sua natureza, no máximo atenuando sintomas quando estes se mostravam exacerbados, produzindo dor e sofrimento (FOUCAULT, 1980).

No século XVIII, em países da Europa Ocidental, tem início uma revolução nas práticas sociais de cuidado à saúde que foram institucionalizadas sob o nome de Medicina. Tal transformação implica, simultaneamente, novas formas de produção de saber sobre o corpo humano e seus processos patológicos e novos modos de intervenção junto ao doente. O médico, até então um catalogador de doenças e mero espectador da evolução do mal, passa a experimentar estratégias tecnológicas de perscrutar o corpo doente e nele intervir, em um movimento que, já na passagem para o século XIX, resulta no nascimento da clínica (FOUCAULT, 1980).

Com o nascimento da clínica moderna, racionalista, naturalizada, cientificamente orientada, o corpo ganha profundidade. Manobras diagnósticas, baseadas no olhar e no toque, tornam-se instrumentos privilegiados de identificação do patológico. A exploração dos segredos do organismo a partir da anatomia adquire o status de via régia para produção do saber. Desde então, localizar na geografia do corpo causas anatômicas e fisiológicas dos males que atingem o homem torna-se imperativo para os que encaram a medicina como uma prática científica objetiva.

O recorte do corpo em sua profundidade tridimensional oculta tem conseqüências que extrapolam o âmbito médico. Simultaneamente ao corpo, surge também o sujeito humano como um espaço no qual uma dada subjetividade tinha sido criada ao longo do tempo e que, posteriormente, seria motivo de investigação das ciências humanas, mais especificamente da psicologia. Por esse motivo, coube ao saber psicológico, inicialmente através do alienismo psiquiátrico, construir um objeto que se mostraria extremamente peculiar, justamente por contrariar o imperativo de localização da medicina anátomo-patológica – a doença mental (CASTEL, 1978).

No decorrer dos séculos XIX e XX, a clínica médica não apenas se afirma, mas também se refina graças a avanços feitos em vários campos da ciência. O progresso científico potencializa tanto o olhar médico (que alcança níveis de profundidade microscópicos e moleculares) quanto as possibilidades de intervenção sobre o corpo do doente. Apenas para citar exemplos: a eletrônica fornece meios de exploração inéditos, a física dos fluidos promove maior entendimento da circulação sanguínea, a navegação espacial esclarece dúvidas sobre a fisiologia, a biotecnologia permite o uso de células tronco para regeneração induzida de tecidos, a utilização das ondas sonoras e luminosas permite técnicas de sonografia e a introdução do laser em cirurgia (SOURNIA, 1992). Isto sem contar investimentos e avanços nos últimos anos no campo da engenharia genética.

Aparentemente, o progresso científico e tecnológico da medicina permite superar o conceito hipocrático de cura como cuidado natural visando a recuperação da saúde e torna cada vez mais viável e próxima a concepção galênica da cura como intervenção direta sobre o corpo doente. Para um número crescente de patologias e seqüelas, desenvolvem-se, na primeira metade do século XIX, tecnologias de cura como correção de defeitos, inicialmente nos planos cirúrgicos e ortopédicos. Com as teorias etiológicas bacterianas e com os avanços da biofarmacologia, na segunda metade do século XIX, cada vez mais se torna possível imunizar, controlar, erradicar e curar doenças mediante a supressão de patógenos e outros agentes de morbidade. Com a descoberta do papel das vitaminas, proteínas e nutrientes, ainda na primeira metade do século XX, inventam-se tecnologias de cura clínica com base na compensação de carências. Com a identificação dos ciclos biomoleculares e principalmente o papel das enzimas e hormônios na bioquímica, na segunda metade do século XX, tornou-se possível reinventar a cura como controle de excessos e estabilização de desequilíbrios sutis e sistêmicos no metabolismo humano.

O progresso tecnológico em dois séculos de medicina científica, portanto, permitiu redefinir os atos de saúde visando à cura-intervenção em termos de quatro operações estruturais ou funcionais. Assim, o conceito moderno de cura inclui:

(1) correção de defeitos (anatômicos, genéticos);

(2) supressão de agentes (sociais, biológicos, físicos);

(3) compensação de carências (moleculares, fisiológicos);

(4) controle de desequilíbrios (orgânicos, metabólicos).

Tudo isso, no entanto, não tem livrado o ser humano dos seus males. A despeito de promessas feitas pelas ciências clínicas e pelo complexo médico-industrial, novas patologias surgem, doenças crônicas proliferam, enfermidades evitáveis persistem e amplia-se em muito o impacto dos sofrimentos sociais e pessoais. O ideal galênico da cura absoluta, que em dado momento pareceu estar próximo com o refinamento das intervenções médicas, mostra-se fugidio para um número considerável de enfermidades.

Na conjuntura contemporânea, por um lado, observa-se a construção histórica de uma polissemia anunciada, com a agregação de sutis distinções ao conceito hipocrático de cura, cada vez mais relativizando-o e simultaneamente ampliando-o (KLEINMAN; SUNG, 1979). Por outro lado, significantes correlatos à idéia de cura são incorporados ao léxico clínico para dar conta das especificidades e limites dos avanços diagnósticos e terapêuticos da medicina.

O normal, o patológico e a cura

Para abordar o conceito de cura com algum grau de consistência teórica, é necessário ultrapassar o espaço semântico do senso comum. Para isso, precisamos recorrer a, pelo menos, duas outras categorias estruturantes do campo da saúde — o normal e o patológico. Este recurso justifica-se porque o horizonte da cura se delineia a partir de uma compreensão etiológica da doença, onde se demarca o ponto de nascimento do patológico que, de certo modo, determinará o sentido do tratamento e a própria viabilidade da cura. A inter-relação desses termos é particularmente visível na saúde mental, onde, por exemplo, o apego à etiologia orgânica determina estratégias de tratamento e expectativas de cura bastante diferenciadas das que se colocam quando a delimitação do normal e do patológico persegue uma vertente psicodinâmica ou sócio-cultural.

No campo da antropologia médica, essa questão foi abordada com ênfase especial por Kleinman (1978), para quem o contexto cultural justifica a distinção entre três sistemas de saúde, por ele denominados de popular, profissional e folk. O sistema popular compreende o contexto sócio-cultural mais imediato do sujeito doente, sua família e comunidade. O sistema profissional, como o nome indica, engloba os profissionais da medicina ocidental que atuam sob uma orientação científica, mas inclui formas nativas de cuidado que, em determinadas sociedades, adquiriram caráter profissional ou oficial. Por último, mas não com menor grau de importância, haveria o sistema folk, onde se situam os especialistas de cura não reconhecidos oficialmente. Interessa acentuar que, em cada um desses sistemas, “saúde, enfermidade e tratamento precisam ser compreendidos em suas inter-relações” (p.86). Esta demanda epistemológica se apresenta na medida em que cada sistema funciona a partir de um contexto cultural que lhe é particular.

A noção dos sistemas culturais tem sido alvo de críticas por se tratar de uma abordagem essencialmente cognitiva e racionalista (YOUNG, 1981). Mesmo assim, não se pode negar que, com Kleinman, é lançado um dos fundamentos epistemológicos da antropologia médica atual: a compreensão da doença como fato cultural que pode ser apreendido e significado a partir de sistemas diversos. Isto implica desconstruir a perspectiva biomédica segundo a qual a medicina seria suposta detentora de uma verdade absoluta sobre a doença e os princípios curativos. Tal perspectiva é aprofundada por Byron Good (1994), através do conceito de “rede semântica”. Essa categoria não apenas indica a interconexão que temos destacado — representada pela “rede” — como também serve de guia imaginário para mapear os “caminhos simbólicos” através dos quais termos médicos, categorias de enfermidades, sintomas e práticas de saúde se encontram associados a partir de um determinado contexto cultural. Para nos mantermos na metáfora dos autores, o contexto cultural formaria o fio com o qual a “rede” é entrelaçada.

Considerando as redes semânticas dos sistemas culturais de cuidado em saúde, Laplantine (1991) nos fornece um importante instrumento teórico de análise quando se propõe a refletir sobre as relações entre as compreensões etiológicas e as práticas curativas. O autor detecta, para além de estratégias terapêuticas, modelos de base, onde podemos visualizar as estreitas relações existentes entre determinada forma de conceber o patológico, a terapêutica e a cura. O autor destaca oito modelos, formando quatro pares antagônicos, dispostos em díades:

1. Alopatia vs Homeopatia. A alopatia teria como principal característica a compreensão de que a doença é um mal que deve ser combativo através de terapias ativas, de agressão frontal. Como contraponto, a homeopatia atuaria com base em dois princípios: a similitude (a causa da doença funciona como agente de cura); e a infinitesimalidade (o remédio para o mal é diluído, ministrado em pequenas doses).

2. Modelo Aditivo vs Subtrativo. Segundo o modelo aditivo, a causa do padecimento seria sempre um excesso, um “algo a mais”, que precisa ser extirpado. Por outro lado, no subtrativo, haveria uma falta a ser suprida. Os modelos aditivo e subtrativo teriam em comum, segundo Laplantine, uma concepção ontológica da doença.

3. Modelo Exorcista vs Adorcista. Aqui a diferença se centra particularmente na posição que o agente de cura adquire frente ao doente. O exorcista seria o modelo no qual existe alguém responsável por combater o mal e extraí-lo do corpo ou alma daquele que padece. O modelo adorcista se torna um pouco difícil de ser compreendido por não ser familiar em nossa cultura de tradição cristã. Envolve uma reinterpretação do que, no ocidente, percebemos como mal, que passa a adquirir valor positivo, possibilitando determinados procedimentos terapêuticos. Para tornar mais claro o modelo adorcista, um dos exemplos trazidos por Laplantine são os casos de possessão onde o espírito que assume o corpo do curador é aliado no processo de cura e não causa de adoecimento, ou mesmo, sinal de patologia pré-existente.

4. Modelo Sedativo vs Excitativo. Como o nome indica, em termos terapêuticos, o modelo sedativo encontra, na sedação, o centro da sua terapêutica e isto para apaziguar o estado patológico, no qual “o indivíduo desenvolve reações de defesa desproporcionais com relação a uma situação patogênica específica, ou reações de defesa que continuam a agir mesmo depois da causa da agressão ter cessado”. (Laplantine, 1991, p.200). O modelo excitativo, por sua vez, envolveria um tratamento “tônico” para ativar organismo ou personalidade quando os mecanismos de defesa não mais funcionam a contento.

Além dos modelos apresentados, Laplantine traz rica contribuição ao refletir sobre as relações existentes entre etiologia e terapêutica, destacando que não há necessariamente correlação entre etiologia e terapêutica, apesar de que, em linhas gerais, a representação etiológica comanda a terapêutica. No entanto, o inverso poderia acontecer, ou seja, a terapêutica anteceder qualquer reflexão etiológica. Uma terceira possibilidade seria aquela na qual a etiologia e a terapêutica independem e, por fim, teríamos os casos em que várias respostas terapêuticas são possíveis a partir de uma única leitura etiológica.

Canguilhem e Boorse: normativismo vs. naturalismo

Para refletir sobre as “redes semânticas” onde o conceito de cura se insere, não podemos deixar de referenciar Canguilhem, cuja obra O Normal e o Patológico (1990) tornou-se um clássico neste debate. Inicialmente, o autor defende a existência de uma normatividade biológica que define tanto o normal quanto o patológico. Assim, a doença não estaria fora da norma, mas implicaria estabelecimento de outra normatividade que não aquela que caracteriza a saúde, sendo inferior em relação a esta segunda normatividade por ser limitante. Conforme Canguilhem (1990, p. 146):

A doença é ainda uma norma de vida, mas uma norma inferior, no sentido que não tolera nenhum desvio das condições em que é válida, por ser incapaz de se transformar em uma outra norma. O ser vivo doente está normatizado em condições bem definidas, e perdeu a capacidade normativa, a capacidade de instituir normas diferentes em condições diferentes.

A saúde, por sua vez, seria “a indeterminação inicial da capacidade de instituição de novas normas biológicas” (Canguilhem 1990, p.158). Portanto, a característica mais marcante da doença seria a inflexibilidade,que, em outros termos, poderia ser pensada como a impossibilidade do organismo reagir e se adaptar a novos contextos. Fechando a tríade saúde-doença-cuidado, a cura envolveria um ato de recriação que não traz consigo qualquer retorno a um estado saudável outrora abandonado (Canguilhem 1990, p.188):

A cura é uma reconquista do estado de estabilidade das normas fisiológicas. A cura estará mais próxima da doença ou da saúde na medida em que esta estabilidade estiver mais ou menos aberta a eventuais modificações. De qualquer modo, nenhuma cura é uma volta à inocência biológica. Curar é criar para si novas normas de vida, às vezes superiores às antigas.

A idéia de uma cura que não significa retorno à normalidade parece extremamente fértil. Afinal, a experiência de adoecimento sempre constitui um marco (positivo ou negativo) na história de vida de qualquer sujeito. Não obstante, chama atenção em Canguilhem o pressuposto de que existe uma normatividade biológica, ou seja, um real que fala por si próprio. Tal questão incide justamente sobre a validade de se postular uma normatividade que seja “natural”. Isso nos leva ao debate naturalismo vs normativismo.

Como vimos no Capítulo VII, Christopher Boorse (1997) conceitua a saúde como ausência de doença e, vice-versa, doença como ausência de saúde, a partir de alguns pressupostos que merecem destaque: 1) A saúde deve ser conceituada enquanto objeto teórico, a partir da medicina fisiológica e não da clínica médica; 2) A doença está relacionada ao cumprimento deficiente de uma função biológica porque um dos componentes desta função encontra-se fora da normalidade estatisticamente definida e; 3) Qualquer distinção válida entre saúde e doença deve ser objetiva e naturalista, na medida em que se afasta de qualquer avaliação de cunho normativo. Em outros termos, a linguagem científica deve traduzir o normal e patológico através de uma semântica clara e precisa, reveladora da realidade corpórea.

O pressuposto de que é possível e necessária uma descrição naturalista da doença é um dos mais polêmicos pontos da teoria boorseana e se opõe a uma vertente crítica muito presente no campo da saúde. Nesse aspecto, destacaremos Foucault (1993; 1994) que, refletindo acerca da história do saber psiquiátrico e psicológico, constata que a fronteira entre o normal e o patológico, de nenhum modo, é traçada naturalmente. Trata-se, igualmente, de um limite forjado culturalmente através de saberes e práticas historicamente datados. A atividade normativa é eminentemente cultural, aparecendo em diversos discursos (o jurídico, o médico, o religioso, entre tantos outros), onde a mesma circunscreve tanto um campo de práticas quanto de reflexões, delimitando os objetos a serem abordados por cada um dos saberes em particular.

A partir da oposição entre saúde e doença, Boorse postula uma concepção de cura como o restabelecimento do funcionamento normal do sujeito doente. Em outros termos, curar seria retornar do estado patológico ao estado de normalidade. Nesse caso, Boorse se aproxima do senso comum acerca da cura, em termos da expectativa social que recai sobre a intervenção médica no âmbito mais geral, contrariando justamente um dos consensos do campo da saúde, segundo o qual recuperar-se de uma crise não implica voltar à normalidade.

Dois elementos sócio-históricos balizam esta questão: o limite que separa o normal do patológico e o lugar social reservado ao “diferente”. O estabelecimento da “linha de limite” entre normalidade e patologia tem se constituído, tradicionalmente, como um dos grandes desafios para a ciência médica e para a filosofia da saúde. O instigante é que, ao mesmo tempo em que a fronteira entre o normal e o patológico é tão difícil de ser formulada teoricamente, mostra-se nítida na experiência social cotidiana, onde se reconhece, com certa espontaneidade, a doença em nós e nos que nos cercam. Rastrear a normalidade e a patologia é uma das experiências pré-reflexivas que incorporamos através do processo de socialização, onde construímos modos de perceber ancorados em práticas intersubjetivas (MERLEAU-PONTY, 1996).

Seja no campo científico, seja na esfera do senso comum, parece difícil acreditar que o naturalismo sirva de base a qualquer distinção entre normal e patológico. Compartilhar da perspectiva de Boorse implicaria acreditar que podemos acessar os fenômenos da natureza livres das significações produzidas culturalmente. A posição de Boorse se contrapõe de muitas maneiras a todos os que percebem o crivo da cultura na distinção entre normal e patológico. Neste ponto específico, no entanto, parece haver uma aproximação entre Boorse e Canguilhem, capaz de re-configurar a querela normativismo vs naturalismo. Como paralelo ao naturalismo proposto por Boorse, podemos encontrar em Canguilhem um normativismo biológico, o que os aproxima por ter como pressuposto a existência da norma incorporada  enquanto dado natural.

Obviamente, o normativismo científico envolve um esforço de depuração e reflexão que o distingue do senso comum, mas em geral, podemos falar de uma diferença que, antes mesmo de ser traduzida narrativamente, já foi captada por uma estrutura perceptiva que interpreta a partir de uma cultura na qual nos encontramos imersos corporalmente. Interpretações que não estão encarceradas em nossa vida cognitiva, mas que estão incorporadas de tal modo que seus sentidos e intencionalidades muitas vezes nos escapam. Assim, há sempre um normativismo operando.

A crítica ao naturalismo levou Thomas Szasz (1976) a afirmar que a doença mental não existe. Tal posição mostra-se flagrantemente como uma radicalização do normativismo e também da interpretação culturalista, segundo a qual a doença deve ser compreendida como um tipo de ficção socialmente sustentada. O que não podemos esquecer é que se, por um lado, a cultura é um elemento determinante no reconhecimento da doença enquanto tal; por outro, existem fenômenos de sa[ude-doença que produzem efeitos concretos dentro no campo social, como afirma Foucault (1994, p.87):

Não existe cultura que não seja sensível, na conduta e na linguagem dos homens, a certos fenômenos com relação aos quais a sociedade toma uma atitude particular: estes homens não são tratados nem completamente como doentes, nem completamente como criminosos, nem feiticeiros, nem inteiramente como pessoas comuns. Há algo neles que fala da diferença e chama a diferenciação.

Por outro lado, a diferença entre signos de normalidade e de patologia adquirirá significação ou sentido de acordo com contextos culturais diversos. Ou seja, não parece sustentável a afirmativa de que se trata de mera invenção posto que há algo. Sujeitos, nascidos e criados em uma dada cultura, paradoxalmente experimentarão nela a condição de estrangeiridade. Por outro lado, a marca diferencial da qual tais sujeitos estão investidos ganhará sentido e valor particulares de acordo com a realidade na qual se vive. No entanto, a experiência é sempre recoberta por interpretações de diversas ordens. Esta cobertura semântica e valorativa pode até ser compreendida como uma ficção, mas deve ser repensada a partir de Ricoeur (1994) que nos lembra ser a narrativa ficcional uma prática “relevante e transformante” do cotidiano.

Rigorosamente, o diagnóstico constitui uma ficção cultural que, por um lado, tem raízes numa diferença que se faz notar transculturalmente mas que, por outro, tem efeitos práticos na vida de pessoas comuns. Este tema revela o conjunto de valores negativos da enfermidade, com os quais o doente é investido e que o coloca, numa situação desfavorável nos processos de troca social. Trata-se do conceito de poder contratual, definido conforme Kinoshita (2001, p.55):

Partimos do pressuposto que, no universo social, as relações de troca são realizadas a partir de um valor previamente atribuído para cada indivíduo dentro do campo social, como pré-condição para qualquer processo de intercâmbio. Esse valor pressuposto é o que daria seu poder contratual. Para isto, apontávamos três dimensões que consideramos fundamentais: troca de bens, de mensagens e de afetos.

Este conceito enfatiza justamente a perda de poder na esfera comunicativa, onde o enfermo (e mais ainda, o enfermo mental) aparece destituído de credibilidade. O que o doente fala não deve ser considerado; o que o louco diz, menos ainda. Ao estrangeiro, o exílio lingüístico, em sua forma mais radical, pois, mesmo falando uma mesma língua, não é possível ser escutado. Isto nos convida a uma reflexão sobre a construção da cidadania desses sujeitos, hoje tão preconizada, e que requer a conquista de um lugar de fala no qual seu discurso seja socialmente reconhecido. Não se trata de esperar uma “boa ação”, pela qual sujeitos bem intencionados emprestam uma escuta respeitosa ao enfermo, ao portador de deficiência ou ao “doente mental”, ou de garantias restritas ao âmbito legal.

Eis um legítimo e refinado exemplo de contra-poder, seguindo uma análise foucauldiana, a condição que subjaz a relação terapêutica, onde não existe profissional de saúde sem que exista também seu objeto de saber e intervenção — o doente. Aliás, o próprio Foucault (1994, p. 84) nos lembra que o patológico é condição para o nascimento de um saber acerca do mesmo:

Não se deve esquecer que a psicologia ‘objetiva’, ‘positiva’ ou científica encontrou sua origem histórica e seu fundamento numa experiência patologia. Foi uma análise dos desdobramentos que ocasionou uma psicologia da personalidade; uma análise dos automatismos e do inconsciente que fundou uma psicologia da consciência; uma análise dos déficits que desencadeou uma psicologia da inteligência.

Uma semântica substitutiva do conceito de cura

A incurabilidade de muitos processos patológicos tem, como um de seus efeitos, a substituição da noção de “cura” por novos alvos terapêuticos. Cogswell & Weir (1966) (apud dawson; blum; bartolucci, 1993, p.156). Ao considerar diferenças no curso do tratamento de doenças agudas e crônicas, destacam alguns elementos que fazem diferença na relação médico-paciente quando o foco do tratamento são doenças crônicas. Ante a impossibilidade da cura e o processo de cronificação da doença, dois movimentos então ocorrem: por um lado, a meta da intervenção clínica passa a ser controlar sintomas e minimizar a “disfunção social” e, por outro lado, as expectativas são constantemente revistas no decorrer do tratamento de longa durabilidade. Desse modo, quase não se fala em cura e, para designar os objetivos do tratamento que surgiram em seu lugar, outros termos são utilizados, como “remissão”, “compensação” e “estabilização”.

Mas o que exatamente significam tais termos, tão utilizados no cotidiano dos hospitais, ambulatórios e outros serviços de saúde e que encontramos quase nenhuma reflexão teórica sobre eles? Antes de qualquer investigação dessa semântica substitutiva, é importante notar que se trata de termos largamente utilizados na prática clínica, tendo nela uma importância crucial na medida em que determinam a orientação terapêutica, mas não aparecem com a mesma freqüência nos textos psiquiátricos.

Para ter uma noção da freqüência com que os significantes ‘cura’ e correlatos aparecem nestes textos, bem como os sentidos no qual são empregados, realizamos uma pesquisa bibliométrica em três periódicos: o American Journal of Psychiatry (AJP), o British Journal of Psychiatry (BJP) e o Jornal Brasileiro de Psiquiatria (JBP), enfatizando títulos e resumos de artigos (Jucá 2003). Resolvemos incluir, na pesquisa, outras palavras-chave como: cura (e healing nos jornais de língua inglesa), reabilitação, recuperação e remissão — termos que dizem respeito à direção do tratamento psiquiátrico — que serviram como um parâmetro de comparação, possibilitando-nos melhor dimensionar a freqüência e o emprego das duas noções centrais na redefinição dos alvos terapêuticos (compensação e estabilização).

O período pesquisado foi de janeiro de 1990 a julho de 2002 (quando efetivamos a pesquisa via Internet). Este intervalo de pouco mais de uma década nos pareceu suficiente para termos a “noção” que procurávamos. Deve-se considerar na análise dos dados que os dois primeiros jornais possuem uma produção teórica numericamente superior à do último. Mesmo assim, no geral, é possível notar que tanto o termo cura quanto seus principais correlatos estabilização e compensação apareceram com pouca freqüência no período observado.

Avaliando primeiro o AJP, observamos que healing é aí abordado numa perspectiva antropológica, em discussões acerca de processos psicoterapêuticos. Além disso, em sua aproximação máxima com a psiquiatria, aparece em dois artigos: um sobre a experiência de um médico enquanto paciente e o outro acerca das mudanças na formação médica e seus impactos na terapêutica. Não se trata, portanto, de termo associado à psiquiatria biológica. No mesmo periódico, o único artigo sobre cura tratava dos conceitos psicodinâmicos da cura.

A noção de estabilização, por sua vez, aparece em oposição a healing, pois é empregada em artigos onde a perspectiva biológica é dominante, tratando de medicações capazes de estabilizar quadros patológicos, numa inversão interessante, onde a medicação ocupa um lugar ativo e, o paciente, o lugar passivo. A recuperação, por sua vez, sempre pede um complemento; é sempre recuperação de “x” ou “y”. Entre as patologias referenciadas, ganha a depressão (11 artigos), o que não surpreende pelo fato de que se trata de uma doença bastante enfatizada atualmente, inclusive pelos meios de comunicação de massa. A noção de reabilitação é muito usada em estudos sobre abuso de substâncias ou em discussões mais gerais sobre a reabilitação psico-social em psiquiatria.

Sobre o último termo pesquisado, remissão, é instigante observar que ora se fala em remissão dos sintomas ora se fala em remissão da patologia (isso ocorre em artigos sobre depressão e sobre esquizofrenia). Apesar da remissão de sintomas implicar, de certo modo, remissão da patologia uma diferença aqui se coloca. Quando se fala em remissão de sintomas, acentua-se mais a permanência da patologia, que permanecerá latente até que uma possível crise venha a ocorrer, do que quando se refere à remissão da enfermidade, quando, de algum modo, supera-se a doença em sua totalidade, ficando o sujeito, dela, liberto.

No BJP, a noção de compensação, apesar de aparecer em um só artigo, revela em seu emprego uma concepção — a de déficit — que retomaremos adiante; nesse caso, a compensação se apresenta como mecanismo de regulação de carências. A recuperação, mais uma vez, é associada a várias patologias, dentre as quais a depressão novamente é a mais citada (em 9 artigos). De modo similar ao que comentamos sobre o uso do termo remissão no AJP, a noção de recuperação refere-se tanto à saída de uma crise psicótica ou esquizofrênica (concepção pontual), quanto à recuperação da psicose ou da esquizofrenia enquanto patologias (concepção processual, que demanda tempo maior).

A noção de reabilitação, no BJP, é utilizada em vários contextos, mas uma preocupação que se apresenta em quatro dos seis artigos diz respeito à predição de sucesso e a avaliação dos programas de reabilitação. Por fim, a remissão aparece relacionada: 1) ao que se considera como quadros patológicos (que vão desde a depressão, passando pela paranóia, até a transexualidade); 2) a crises (um artigo sobre remissão de crise esquizofrênica) ou; 3) a sintomas específicos (por exemplo, um artigo sobre remissão da distonia na esquizofrenia).

No JBP, a noção de cura aparece em um artigo que defende a retomada do seu sentido original, cura como cuidado, opondo-se ao que seria o conceito tradicional na medicina (desaparecimento da doença ou retorno à normalidade), no contexto da reforma psiquiátrica. Em um segundo artigo, seguindo uma abordagem psicanalítica, encontramos uma discussão sobre o papel da relação transferencial na cura (agora compreendida como tratamento). Nos dois casos, a cura é significada como processo terapêutico ou forma de cuidado que se oferece ao paciente, nunca como solução definitiva ou restabelecimento do estado de normalidade.

Sobre a estabilização no JBP, novamente compilamos dois artigos: o primeiro, também escrito por um psicanalista, defende “a negação da psicose como uma possibilidade de estabilização”; o segundo traz uma proposta convergente face ao tema deste ensaio — o artigo propõe a revisão do destino de cronificação esperado nos casos de esquizofrenia. A noção de compensação é tratada sob a forma de mecanismos compensatórios: um artigo aborda a bulimia, enquanto outro trata dos mecanismos que são desenvolvidos por mães que passaram por perdas sucessivas de filhos. A idéia de recuperação, em linhas gerais é tratada como superação de uma patologia (dependência de substâncias, depressão etc.). Alternativamente, é apresentada como restabelecimento de habilidade cognitiva perdida ou diminuída em função do adoecimento (observada em testes aplicados em usuários de cocaína em tratamento ou, como um segundo exemplo, a recuperação da capacidade de abstração em psicóticos). Finalmente, encontramos no JBP dois artigos (da mesma autora) sobre a noção de reabilitação, discutindo parâmetros de treinamento para programas de reabilitação psicossocial em casos de psicose, e um artigo específico que defendia a necessidade de se esclarecer melhor “a visão teórica de homem” nos projetos de reabilitação.

Este apanhado sucinto e geral dos periódicos permite compreender que, além da cura, existe um campo semântico-pragmático, no qual a prática psiquiátrica redefine seus alvos terapêuticos (JUCÁ, 2003). Não deixa de surpreender, por um lado, a polissemia e, por outro, a imprecisão na distinção dos termos. Dentre os termos analisados, as noções de compensação e estabilização nos interessam particularmente por terem sido os termos mais destacados na redefinição de objetivos terapêuticos para os profissionais da área, apesar de pouco aparecer nos textos dos campos de conhecimento pertinentes.

Compensação-Estabilização-Reabilitação: resultados de um estudo

Buscando ilustrar a proliferação semântica e a borrosidade conceitual correlatas à noção de cura em um contexto concreto de prática assistencial, a seguir apresentamos achados de um estudo etnográfico conduzido em âmbito institucional (JUCÁ, 2003).

No discurso dos profissionais de saúde mental participantes do estudo, um primeiro uso do termo compensação, diz respeito à saída do estado agudo e ao controle dos sintomas que, nas crises, aparecem intensificados.  Nesse sentido, o paciente mental descompensado seria aquele que está alucinando, delirando, inquieto, agressivo, apragmático. Este modo de significar a compensação é recorrente e, curiosamente, corresponde de certo maneira à idéia de remissão de sintomas. Assim, é compreensível que o doente compensado seja o paciente ambulatorial. Ao contrário, o paciente em crise pertence prioritariamente à internação. Dois espaços diferenciados na terapêutica e seu objetivo. Na internação, o mais importante é conter a crise e controlar os sintomas; no ambulatório, o tratamento visa manutenção da compensação conseguida na internação hospitalar. Por este motivo, critérios usados para reconhecer o paciente compensado estão intimamente relacionados aos critérios de alta.

Outro dado interessante é que, no glossário profissional comum dos trabalhadores de saúde mental participantes do estudo, encontramos dois eixos para qualificação do paciente como compensado:

(a) redução (ou desaparecimento) dos sintomas e, em íntima relação com este,

(b) possibilidade de convivência social sem riscos de auto ou hetero-agressividade.

O entrelaçamento entre os dois eixos — redução de sintomas e convívio social — é ilustrativo da impossibilidade de uma psiquiatria biológica que, em sua efetivação, esteja centrada apenas no corpo do sujeito. Há sempre corpos em relação, ou seja, há sempre o espectro do social em jogo. Tanto no reconhecimento do patológico, como na definição, senão da cura, pelo menos da compensação. Os sintomas de agressividade talvez sejam os mais visíveis em termos de preocupações com a sociabilidade no campo da psiquiatria (PERES, 2001). Para alguns psiquiatras, a diminuição desses sintomas constitui o mais importante critério de alta clínica.

A importância que os psiquiatras dão ao controle dos sintomas ou às possibilidades de convívio social é variável tanto na definição da compensação como na dos critérios de alta. O acento parece recair sobre critérios clínicos, conforme temos percebido na fala dos entrevistados, mas de qualquer modo, persiste um mix dos dois eixos que restam indissociáveis como duas faces de uma mesma moeda. O convívio social aparece com freqüência no discurso dos psiquiatras como forma e meta de controle. As possibilidades de reconstrução de laços sociais raramente são motivo de preocupação. Geralmente, na internação, trata-se de resolução imediata de problemas, onde a questão é saber se o paciente e a família estão em condições de conviver novamente. No ambulatório, as características do atendimento colocam a manutenção no centro das atenções e as reinserções sociais, quando acontecem, dependem de uma conjunção de fatores ao acaso, pouco articulados a um projeto terapêutico.

Afirmar que a psiquiatria biológica não leva em consideração o social não parece, portanto, apropriado. Talvez a psiquiatria não problematize o social da forma como os pesquisadores do campo das ciências humanas qualificam como uma “percepção crítica”. No entanto, não se pode negar que o social invade a prática psiquiátrica e se impõe como questão, por vezes, realocando a questão clínica propriamente dita em segundo plano. O descentramento da questão sintomática também aparece no discurso que destaca, como critério de alta, a existência, ou não, de suporte familiar para o paciente fora do ambiente hospitalar.

Para além dos eixos que temos ressaltado, existem ainda outras formas de definir a compensação. Uma delas implica pensar a compensação enquanto momento que se contrapõe à fase aguda das doenças mentais graves, também conhecida como crise ou surto. O compensado pode ser um paciente em remissão total que mantém a medicação para evitar recidivas ou um paciente em remissão parcial que permanece com o mesmo quadro por um período considerável. Podemos acrescentar: o paciente compensado é também aquele que se apresenta estável a partir da droga adequada, na dosagem correta, o que nem sempre se consegue com facilidade.

Outro modo de compreender a compensação diz respeito à manutenção do paciente com o uso da medicação. Para tanto, é necessário descobrir, a medicação e a dose certa para cada paciente — uma difícil arte.

Em nosso estudo de campo, profissionais médicos empregaram uma metáfora – a “ondinha” – de grande riqueza para se compreender a idéia de compensação. Tal metáfora condensa algumas idéias fundamentais: estabilidade, variações dentro de um espectro esperado e controlável e, como decorrência, ruptura com os excessos, expressos na linguagem psiquiátrica como sintomas positivos e negativos. Em psiquiatria, a compensação é mais do que um mecanismo de complementação do que falta. Ao mesmo tempo em que pode nos remeter a uma idéia de déficit, torna-se sinônimo de equilíbrio e, por isso, é facilmente utilizada como sinônimo de estabilização ou de quadro estável.

Até agora, apesar das diferenças de ênfase, observamos certa linha que caracteriza o pensamento psiquiátrico, segundo a qual o paciente compensado é: aquele que está com os sintomas controlados; que assim é mantido através do uso de determinada medicação (em dosagem específica); e que tem possibilidades de conviver socialmente (o que não implica integrar-se na sociedade de modo ativo). No entanto, as variações de conceito já demarcam a existência de uma certa polissemia que se exacerba no emprego dos adjetivos “compensado” e “estabilizado” (ou estável).

Para alguns psiquiatras, a compensação apresenta-se como distinta da estabilização. A fronteira é delimitada pela possibilidade de remissão total dos sintomas. Quando esta se faz presente, fala-se em compensação, mesmo que a remissão total não seja atingida em um determinado momento. Os pacientes compensados teriam, por assim dizer, uma alternância mais visível entre as crises e os períodos de controle sintomático. A estabilização (ou quadro/paciente estável) diria respeito aos casos em que persiste um quadro sintomático resistente à intervenção médica. Nestes casos, os pacientes podem até ter seus sintomas intensificados em um dado momento, mas, o resultado máximo esperado com o uso da medicação seria fazê-lo retornar ao quadro “de base”.

Na estabilização, o retorno ao quadro sintomático anterior seria equivalente ao retorno à normalidade na cura. A intervenção médica, pautada no conhecimento prévio do paciente, teria então como objetivo, nesses casos, fazer com que os sintomas sejam apaziguados até alcançar seu núcleo irredutível. Nela, as expectativas são redimensionadas, onde a compensação aparece como um resultado mais desejável (porque mais viável), enquanto a estabilização demanda o acompanhamento por tempo indeterminado de um quadro que resiste às intervenções médicas, caracterizadas por “tapar buracos” que teimam em não desaparecer.

É fundamental, aqui, considerar que a compensação e a estabilização são diferentes. Entre a compensação e a estabilização se desenharia certo desnível em termos de expectativas e possibilidades de intervenção, maiores e melhores para os pacientes que “compensam”. Contudo, a compensação não deixa de ser um substituto da cura, e, do mesmo modo que os pacientes considerados “estáveis” lotam os ambulatórios por um tempo que se distende indefinidamente, o ato de “compensar” toma o lugar da meta terapêutica de alcançar a remissão total ou parcial dos sintomas. Em linhas gerais, na impossibilidade da remissão, seria melhor manter o paciente “na ondinha”.

Não obstante, na prática clínica corrente, os termos são utilizados indiscriminadamente e podem significar a mesma coisa. Os profissionais do ambulatório, de modo geral, vão significar os substitutos da cura — compensação e estabilização — com uma plasticidade teórica dada pelas suas respectivas formações e linhas de atuação. E, para além dos direcionamentos teóricos, percebemos também o potencial de recriação conceitual desenvolvido a partir da inserção no cotidiano do sistema assistencial, o que acontece em todas as categorias profissionais. Deste modo, como era de se esperar, a polissemia existe entre os profissionais e, de modo marcante, entre os psiquiatras, para os quais compensar pode ou não ser um sinônimo de estabilizar.

Além do mais, como vimos, a compensação tem várias facetas no meio psiquiátrico — controle sintomático, adequação da medicação e convívio social — que serão valorizadas com pesos distintos por diferentes profissionais. A observação da polissemia no campo psiquiátrico nos convida a sermos mais cuidadosos quando nos referimos aos “psiquiatras” como um grupo unívoco. Percebemos que as similaridades existem, mas que estas não são suficientes para apagar as diferenças.

Para boa parte dos psiquiatras, enquanto a cura “completa” não é produzida pelo avanço científico, nada há a fazer a não ser controlar sintomas até a próxima crise. Porém a dita “compensação”, ao tempo em que traz benefícios para o paciente (que tem seus sintomas apaziguados) e para a família (que pode novamente ter seu membro doente em casa), é problemática quando se revela como fim último do processo terapêutico. Nesse sistema, os pacientes ou ficam compensados por longo tempo e se tornam freqüentadores assíduos dos bancos ambulatoriais, aonde retornam mensalmente para receber sua quota de medicamentos e fazer pequenos ajustes na dosagem, quando necessário, ou entram no círculo vicioso do “compensa-descompensa”, caindo no circuito “ambulatório-internação”. Paradoxalmente, a centralização medicalizante hoje vigente não trouxe qualquer vigor para a relação médico-paciente. Pelo contrário, o médico aliena-se do paciente como sujeito e se torna um burocrata da prescrição cronificadora e da perícia clínica que visa ao “encostamento” (aposentadoria por incapacitação). Com serviços assistenciais funcionando dessa maneira, o horizonte do tratamento assume um claro viés de cronicidade, cúmplice com o rompimento de laços sociais determinado pelo déficit relacional característico das doenças crônicas incapacitantes.

Considerando o contexto atual da saúde coletiva brasileira, propício a profundas redefinições conceituais, defendemos, com insistência, que o conceito de cura seja repensado em relação à noção de “direção do tratamento”. Esta associação que propomos não significa discordância para com os autores que resgatam o valor etimológico de cura enquanto cuidado. Acrescentaríamos apenas que o resgate do sentido de cura como tratamento ou de cura como recuperação não nos exime da tarefa de pensar o que se quer alcançar com intervenções terapêuticas verdadeiras.

Para isso, precisamos abrir o processo terapêutico a elementos ou fatores de cura advindos do próprio paciente. Como vimos, conforme Tambiah (1977), Csordas (1981) e Hydén (1995), tanto a predisposição ao tratamento quanto a reconstrução do sujeito constituem importantes elementos para pensar a experiência de adoecimento e recuperação dos pacientes. A predisposição ao tratamento aparece:

(a) Retroativamente, como uma leitura de que a intervenção psiquiátrica foi necessária, apesar dos sofrimentos adicionais inerentes à internação e ao uso da medicação.

(b) No presente, sob a forma de adesão ao tratamento, motivada pelo medo das novas crises.

Sobre a reconstrução do paciente como sujeito social, vemos que ela acontece, por exemplo, com o rompimento dos ciclos de crises e internações. Isto quer dizer que, mesmo que a recuperação não esteja associada a uma cura definitiva, isto não inviabiliza a (re)construção de um projeto de vida mediante o reforço dos vínculos sociais do paciente.

Apesar das questões sobre o laço social permanecerem inconclusas na reconstrução do sentido da estabilização, o discurso profissional aqui analisado permite pensá-la como uma janela através do qual se comunicam o normal e o patológico. Nesta concepção, o desaparecimento dos sintomas deixa de ser o mais importante. Conviver com o que se considera “enfermidade” seria possível. Uma característica do paciente estabilizado seria, nesta convivência, conseguir atender demandas sociais, ao mesmo tempo, construindo laços que lhe sejam significativos. Trata-se de uma concepção estrutural no modo de significar a compensação e, especialmente a estabilização. Numa leitura da patologia como estrutural, não se pode esperar que o sujeito se livre de modo absoluto dos seus sintomas com se fosse possível desvencilhar-se de si mesmo. O que muda significativamente é a convivência do paciente com a própria estrutura de cuidado, por um lado, e com as demandas familiares e societais, por outro.

Preocupados em incluir a reconstrução de laços sociais entre os objetivos da intervenção terapêutica nos serviços assistenciais, muitos autores têm desenvolvido o conceito de reabilitação psicossocial e sua aplicabilidade ao campo da saúde mental. Nesse sentido, Pitta (2001) retoma conceituações aceitas mundialmente para refletir acerca do modo brasileiro de ressignificá-las. A primeira foi proposta pela International Association for Psychosocial Rehabilitation, em 1985. Para esta organização, a reabilitação seria “o processo de facilitar ao indivíduo, com limitações, a restauração, no melhor nível possível de autonomia do exercício de suas funções na comunidade” (apud PITTA, 2001, p.19). Outra definição é formulada pela Organização Mundial da Saúde: Reabilitação Psicossocial seria o conjunto de atividades capazes de maximizar oportunidades de recuperação do indivíduo e minimizar os efeitos desabilitantes da cronificação das doenças através do desenvolvimento de insumos individuais, familiares e comunitários. (PITTA, 2001, p.21)

Pelos conceitos analisados, percebemos que a proposta de reabilitação se encontra intimamente relacionada à idéia de reinserção social. Deste modo, incide fundamentalmente sobre os vínculos sociais que o usuário de um serviço mantém com aqueles que o cercam. No entanto, no Brasil, pelo fato do termo ‘reabilitação’ ter sido utilizado prioritariamente no sentido de recuperar a fisiologia normal dos que sofreram algum tipo de dano físico, sua transposição para o campo da saúde mental tem sido controversa e problemática. A reabilitação costuma ser compreendida, na tradição médica e psicológica brasileira, como a recuperação de uma habilidade perdida em função de um problema que atingiu direta e visivelmente o corpo: “É este sentido ‘ortopédico’ de reabilitação das funções físicas que mais acontece no imaginário brasileiro” (PITTA, 2001, p. 23).

Apesar de sua história localizada, o conceito de reabilitação parece valioso para pensar na direção do tratamento, redefinido enquanto “estratégia que implica muito mais do que simplesmente passar um estado de ‘desabilidade’ a um estado de ‘habilidade’, de um estado de incapacidade para um estado de capacidade” (SARACENO, 2001, p.14). Nesse caso, a reabilitação envolveria também o resgate da cidadania, compreendida enquanto poder contratual nas esferas familiar, do trabalho e de outros vínculos sociais. Encontramos aqui a ênfase na reconstrução dos laços de sociabilidade que, possivelmente, encontram-se afetados na trajetória de adoecimento. De qualquer modo, o cuidado para não incorrermos em práticas ortopédicas deve persistir, pois, não se trata de ajustar sujeitos às demandas sociais, mas de auxiliá-lo no sentido de que ele possa negociar com tais demandas. Essa discussão se torna mais pertinente quando consideramos o atual processo de desinstitucionalização da rede de saúde mental brasileira, com modelos assistenciais emergentes fundamentados em duas facetas: “a idéia de desospitalização (influência do modelo americano) por um lado e a idéia de transformação cultural (influência do modelo italiano), por outro” (AMARANTE et al, 2001, p.53).

Como então recriar a prática assistencial em saúde mediante formas de cuidado superadoras da cronificação? Como esperar que o profissional de saúde possa realizar este trabalho num contexto ambulatorial onde muitos mantêm um excesso de pacientes sob sua responsabilidade? Em primeiro lugar, aparentemente trata-se de uma questão meramente quantitativa. Novos profissionais de saúde (não apenas médicos) precisam ser urgentemente formados e contratados. Entretanto, de nada adianta formar e contratar um contingente considerável de novos profissionais para atuar segundo um modelo de atendimento onde a prescrição farmacológica ainda é o mais importante ato médico e, portanto, onde a escuta e o acompanhamento da trajetória do sujeito encontram-se relegados a último plano. Para sair desse impasse, é necessário romper com o modelo centrado no médico e na medicação, o que significa revalorizar o vínculo terapêutico.

Portanto, em segundo lugar, há de se ter um cuidado especial na formação e na integração destes profissionais às estratégias terapêuticas efetivamente orientadas para a cura. Isso implica profundas transformações nos atuais modelos de formação, ainda excessivamente submetidos à hegemonia da medicalização.

Resta um comentário no que se refere ao papel profissional do médico. Como agente terapêutico, este precisa, desde sua formação, deslocar-se da figura mítica do curador e, no caso específico do psiquiatra, deixar de ser um agente de compensação. Tal reposicionamento implica, de certo modo, resgatar um traço específico da medicina expectante de Hipócrates: o profissional de saúde deve voltar a ser acompanhante do sujeito imerso em um estado de sofrimento. Com um acréscimo: tornar-se acompanhante não só para assistir a um desfecho pré-estabelecido pela natureza da doença, mas para proporcionar as condições necessárias para que o sujeito possa construir projetos de vida viáveis apesar do sofrimento causado pela doença crônica.

Não podemos, contudo, defender a revigoração da relação médico-paciente sem enfrentar questões que ultrapassam o âmbito dos serviços de saúde. Para que esta relação possa ser propriamente terapêutica, os médicos precisam conhecer bem os casos que atendem. Assim, é necessário reservar tempo para escutar os pacientes, conhecer suas histórias de vida e compreender suas dinâmicas familiares. Sem este mergulho no mundo do outro, a prescrição ocorre de forma descontextualizada e o acompanhamento terapêutico se encontra seriamente prejudicado. Finalmente, considerar cada caso em suas particularidades implica contornar os excessos da normatização, um risco sempre presente quando se tenta elaborar e aplicar propostas de promoção da saúde.

Foco sobre a cura em saúde mental

Na antropologia médica do século XX, encontramos, com abundância, referências sobre a cura em relação a outro sistema de cuidados: a religião. Desde o clássico “A Eficácia Simbólica” (LÉVI-STRAUSS, 1975), até pesquisas etnográficas atuais, muitas realizadas em solo brasileiro, encontramos ricas discussões acerca do tema. Não nos deteremos nestas referências especificamente, posto que nosso objetivo maior é, justamente, refletir sobre os conceitos de cura nos sistemas culturais de saúde de base ocidental. Nesse sentido, faz sentido focalizar nosso escrutínio crítico no espaço onde tais conceitos parecem ter sido banidos ou, quando muito, radicalmente relativizados — a psiquiatria.

No campo psiquiátrico em particular, o silêncio sobre a cura se mostra mais visível quando tentamos compilar material bibliográfico acerca do tema. Não obstante, encontramos preciosas reflexões sobre elementos definidores de tratamentos bem-sucedidos no campo da saúde mental. Tais estudos nos ajudarão a levantar algumas questões preliminares acerca do que poderia ser interpretado como desenlace positivo de uma intervenção psiquiátrica.

Kleinman (1978), por exemplo, afirma que o tratamento de uma doença é avaliado como bem-sucedido quando o sofrimento recebeu uma explicação significativa para o sujeito e quando o mesmo conseguia lidar com as questões sócio-culturais presentes em seu sofrimento. Assim sendo, não é surpreendente o resultado da sua pesquisa (KlEINMAN; SUNG, 1979), na qual observou que parte significativa de pacientes (10 de 12 casos), tratados por curandeiros chineses (tâng-kis), consideravam-se, pelo menos parcialmente, curados, apesar de nem sempre os sintomas psicológicos terem desaparecido por completo. Esta avaliação positiva da intervenção dos curandeiros, por parte de seus pacientes, era devida, segundo os autores, a mudanças operadas em suas redes relacionais, nas quais os sujeitos assumiam novas posições. Ou seja, a ausência de sintomas não era critério essencial para avaliação positiva do tratamento.

Hydén (1995) também se propõe a refletir sobre o que se poderia definir como tratamento bem-sucedido na área da saúde mental, contribuindo com o conceito de recuperação. Como ponto de partida, analisa as narrativas de pessoas que, após uma psicoterapia, consideram-se curadas de uma situação de vida problemática.

O estudo de Hydén teve como pano de fundo a psicoterapia, e não o tratamento psiquiátrico, dois campos extremamente diferenciados, apesar de similares no compartilhamento do objeto de intervenção — o psiquismo humano — e de uma mesma marca histórica na sua construção: a problematização da fronteira entre o normal e o patológico. Ciente das diferenças significativas entre os dois tipos de cura do sofrimento psíquico, Hydén apresenta as seguintes conclusões:

A recuperação de uma enfermidade ou da condição de doente mental deve ser compreendida como uma reorganização de elementos culturais, sociais e psicológicos que, conjuntamente, podem determinar se um tratamento foi bem-sucedido.

A recuperação adquire sentido no contexto das aspirações e da auto-imagem de cada sujeito, tornando-se parte do modo pelo qual ele avalia sua vida.

Nos relatos dos “recuperados”, a narrativa é construída como um enredo dramático: uma vida cheia de tormentos antes do tratamento é seguida pelo adoecimento (the breakdown) que, por sua vez, determina o ingresso no processo terapêutico e, por fim, a aquisição de uma nova vida.

Hydén retoma, neste aspecto, Mishler (1986) e Good (1994), ao afirmar que é possível pontuar, de modo geral, nas narrativas de recuperação, três momentos: uma situação problemática surge, uma ação é adotada e o problema é resolvido. Na linha aberta por Tambiah (1977) e Csordas (1981) acerca do que seriam tratamentos bem-sucedidos, Hydén (1995, p.73) identifica quatro elementos presentes nas histórias de sucesso terapêutico pleno (successful and full recovery). O primeiro é quando o paciente aponta em seu relato a existência de uma predisposição ao tratamento que tornou possível sua adesão ao mesmo. Em segundo lugar, o tratamento é avaliado como tendo sido efetivo, provocando o “empoderamento” (empowerment) do paciente. Depois, um processo de transformação é destacado. E, por último, uma reconstrução é narrada, fase que corresponderia ao restabelecimento propriamente dito.

É fundamental notar que a noção de “recuperação” a rigor não equivale à cura no campo psiquiátrico. Em psiquiatria, a noção de recuperação designa, mais comumente, a saída de um estado de crise (ou da fase aguda). No entanto, a recuperação pode indicar ainda o processo através do qual pacientes, que romperam com um ciclo de crises e internações, tentam reconstruir suas vidas, interrompidas por um período de imersão no ambiente hospitalar. Como veremos adiante, esses pacientes são geralmente reconhecidos, pelos profissionais, como “estabilizados”, “compensados” ou “em remissão”. Interessa pensar agora que, nestes casos, a avaliação do processo de recuperação, por parte do paciente, envolve uma conjunção de fatores culturais, sociais e psicológicos, bem como implica processos de reconstrução da auto-imagem e recuperação de auto-estima, que tendem a melhorar com o sucesso obtido.

Nos casos de esquizofrenia, a expectativa de recaída é acentuada. Podemos afirmar que, dentre todas as patologias, esta se configura como representante-mor da incurabilidade. Consultando o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV), encontramos a seguinte classificação dos prognósticos esperados para a esquizofrenia:

Episódico com sintomas residuais entre os episódios (acontecem várias crises, ao longo do tempo, permanecendo o paciente com alguns sintomas entre estes episódios);

Episódico sem sintomas residuais entre os episódios (acontecem várias crises, ao longo do tempo, porém, entre um episódio e outro, o paciente não apresenta nenhum sintoma residual);

Contínuo (os sintomas estão presentes o tempo todo);

Episódio único com remissão parcial (uma crise apenas com a permanência de sintomas após a fase aguda);

Episódio único com remissão completa (apenas uma crise sem permanência de sintomas após a fase aguda);

Outro padrão ou padrão inespecificado.

O quinto caso, episódio único com remissão completa, seria o que mais próximo teríamos da cura, termo que não é utilizado, como pode ser visto. Assim, é difícil encontrar casos em que o problema seja considerado como resolvido, de modo diferente das situações de psicoterapia consideradas por Hydén. No campo psiquiátrico, a resolução é sempre frágil. Especialmente para os pacientes psicóticos, com histórico de várias internações. Para estes, o reaparecimento da doença permanece sempre no horizonte de suas vidas, sendo um dos fatores que garante a adesão ao tratamento por tempo indeterminado.

Retomando a discussão levantada por Laplantine (1991), constatamos que, no campo psiquiátrico, as relações entre concepções etiológicas e práticas terapêuticas se tornam particularmente complexas. É importante reafirmar que a relação etiologia-terapia nos interessa na medida em que o primeiro termo se refere ao nascimento do patológico, enquanto o segundo diz respeito à construção de um futuro para a doença que pode ser cura (eliminação, superação, controle) ou cronificação.

Entre os profissionais de saúde, há certo consenso acerca da multifatorialidade ou multideterminação na etiologia das doenças mentais que acompanha os manuais de psiquiatria. A repetição deste saber consagrado não significa que tais determinantes adquirem o mesmo valor para todos os profissionais. Além do mais, a concepção multifatorial pode ser compreendida como uma compilação de elementos que podem causar ou agravar uma determinada patologia, resultante de “uma apreensão plural, no entanto fragmentada, da saúde e da doença” (SINDING, 1995, p.4). De fato, a idéia de multideterminação na saúde mental continua a ser considerada somatório dos fatores sociais, orgânicos, culturais e “dinâmicos” (psicológicos), pouco se problematizando as inter-relações intrínsecas e constitucionais destes fatores. Os mesmos aparecem como vetores fechados, independentes, que interagem na construção da doença mental. Uma leitura alternativa seria considerar que se trata de dimensões do humano que nascem integradamente, ligadas por um cordão umbilical que não se rompe na etiologia.

Sobre essa dimensão no caso da esquizofrenia, o DSM-IV é particularmente intrigante por não trazer qualquer seção dedicada especificamente à etiologia. A associação da doença com “anormalidades estruturais e funcionais”, no entanto, é discutida em detalhes, o que revela preferência por uma vertente organicista. O manual em questão observa que existem controvérsias com relação às “anormalidades”, mas, por outro lado, reforça a leitura da doença causada por malformações ou disfunções, quando afirma, por exemplo:

Alguns déficits neuropsicológicos são considerados reflexos de aspectos mais profundos da doença, e talvez revelem fatores de vulnerabilidade para a Esquizofrenia. Esses déficits são clinicamente significativos na medida em que estão ligados ao grau de dificuldade que alguns indivíduos têm com atividades da vida diária, bem como a capacidade de adquirir habilidades e reabilitação psicossocial.

A ausência de maior problematização dos fatores etiológicos no DSM-IV não deveria surpreender, posto que sua nosologia é fundamentalmente descritiva. Os fenômenos, ou seja, as doenças são organizadas segundo presença de grupos de sintomas. Por isso, a reflexão sobre causas é substituída por “características descritivas”, por “transtornos mentais associados” ou por “achados laboratoriais associados”. A psiquiatria que toma como referência o DSM-IV é paradoxal, pois, ao mesmo tempo em que penetra o corpo para explorar motivos anátomo-patológicos e razões funcionais associados à doença; permanece como um saber de superfície, centrando-se na descrição e catalogação dos sintomas.

Outra referência importante para a atual geração de psiquiatras clínicos é o Manual de Psiquiatria Clínica de Kaplan & Sadock (1998). Esse manual sistematiza vários fatores que compõem a esquizofrenia, mas lembra logo de início:

Devido à heterogeneidade das apresentações sintomáticas e prognósticas da esquizofrenia, nenhum fator etiológico isolado é considerado como causador. O modelo estresse-diátese é usado com maior freqüência, segundo o qual a pessoa que desenvolve esquizofrenia tem uma vulnerabilidade biológica específica, ou diátese, que, ativada pelo estresse, leva a sintomas esquizofrênicos. Os estresses podem ser genéticos, biológicos, psicossociais ou ambientais. (p.89-90)

Este parágrafo constitui excelente ilustração de que o discurso multifatorial existe, mas não mascara com eficiência as preferências, no caso, expressas pela “vulnerabilidade biológica”. Outro ponto a ser destacado, no manual de Kaplan & Sadock, é a divisão dos fatores etiológicos (classificados em genéticos, biológicos, psicossociais e ambientais), onde os fatores biológicos se subdividem e são apresentados como hipóteses: 1. hipótese dopamínica; 2. hipótese da noradrenalina; 3. hipótese do ácido-aminobutírico; 3. hipótese da serotonina. Não deixa de ser intrigante que mesmo se tratando de “hipóteses”, acerca das quais existem tantas controvérsias, não se abale a firme convicção de que, na raiz do sofrimento mental, reside uma susceptibilidade biológica.

Modelos Explicativos ou Metáforas Elucidativas?

Sabemos que as metáforas não se restringem ao campo da linguagem, mas são constituintes do pensamento e da ação predominantes em uma determinada cultura. Assim, não as compreendemos como meras figuras literárias, mas naquilo que seria seu fundamento: “a essência da metáfora é compreender e experienciar uma situação nos termos de uma outra” (Lakoff & Johnson, 1980, p.5). Ou seja, o recurso metafórico implica na transposição da lógica que nos permite compreender e vivenciar um determinado fenômeno para um segundo sentido, fornecendo o substrato para que possamos também compreendê-lo. Lakoff & Johnson (1980) ainda nos fornecem um exemplo elucidativo do papel estruturante da metáfora em uma dada cultura, explorando a metáfora americana “argument is war” e seus derivados, tais como: “He attacked every weak point in my argument”; “I demolished his argument”; “If you use that srategy, he will wipe you out” (p.4). O autor ressalta que não se trata de meras comparações. O modelo da batalha seria não apenas um modo de pensar as trocas argumentativas, mas uma forma incorporada de efetivamente argumentar e contra-argumentar (que poderia ser contra-atacar).

A metáfora do homem-máquina é bastante antiga, compondo as raízes históricas da medicina ocidental. Com Galeno, na Roma pré-medieval, o corpo humano passa a ser pensado como uma máquina biológica, estruturada de modo funcional, composta por peças chamadas órgãos. No entanto, os princípios que permitem aos vários órgãos exercer sua função são, para a medicina galênica, faculdades misteriosas, “ocultas”, duplamente protegidas da inquirição naturalista pela ambígua ideologia religiosa a respeito do corpo, ao mesmo tempo sagrado e impuro. Sobre isso, vejamos o elucidativo comentário de Pichot (1995, p.14):

Com Galeno, o corpo se tornou uma máquina animal avant la lettre. Os órgãos não funcionavam ainda segundo os princípios mecânicos, mas graças às propriedades particulares que ele chamava de “faculdades naturais” [...] Todo órgão possui assim uma série de faculdades que lhe permite exercer sua função [...] Sendo muito misteriosa a maneira pela qual elas trabalham, elas serão denominadas “faculdades ocultas”.

Foi preciso esperar pelo desenvolvimento da fisiologia científica, a partir do século XVIII, para que o funcionamento dos órgãos deixasse de ser um mistério. Afinal, a partir desta data, a medicina torna-se, cada vez mais, uma prática orientada pela ciência. Portanto, no seu corpo teórico não há lugar para “faculdades ocultas”, no máximo são tolerados problemas de pesquisa não resolvidos em dado momento, mas que poderão vir a sê-lo com os avanços científicos.

O desenvolvimento da fisiologia moderna, sistematizada por Claude Bernard, médico que ficou para a história como o pai da medicina experimental, trouxe duas repercussões importantes para nossa discussão — a surgimento do conceito de homeostase e o aparecimento da noção de equilíbrio eletrolítico. Considerando a existência de um meio interno, e dado que o próprio organismo possui um mecanismo de auto-regulação, segue-se que tal equilíbrio se processa de acordo com o contexto da própria vida, representada como uma balança a pender ora no sentido da estabilidade ora no sentido da mudança.

Os estudos de Bernard, complementando o desenvolvimento da anátomo-patologia (de Broussais e Bichat), teria levado, segundo Canguilhem (1990), a um modo de distinguir o normal e o patológico pautado em variações quantitativas, onde os processos patológicos são definidos como uma exacerbação ou redução das funções normais. Por isso, o patológico pode ser compreendido como hiper ou hipo, excesso ou carência. Seria necessário, portanto, uma capacidade regulatória do corpo para garantir o equilíbrio necessário à vida. Tal idéia foi posteriormente sistematizada por Walter Cannon, um biólogo americano, que não gratuitamente, intitulou a obra em que aborda o assunto: “The Wisdom of the Body”. A sabedoria do corpo recebeu o nome de homeostase que, por sua vez, passou a denotar o princípio natural de moderação, equilíbrio e controle. Por este motivo, Canguilhem (s/d, p.70) afirma tratar-se de um termo que possui dupla conotação — fisiológica e moral:

Direi que a idéia de sabedoria seria essencialmente a idéia de medida, de controle e de domínio na condução da vida. Seria isto que preserva o homem do império da desmesura, tentação permanente do desvio, da aberração e do desprezo pelo limite.

A concepção de proximidade ou alinhamento do fisiológico e do moral encontra-se presente nas noções de compensação e estabilização dos nossos entrevistados, conforme discutimos na seção anterior. É fundamental pontuar que tal associação não é propriedade da psiquiatria, pois pertence ao campo médico de modo geral. No entanto, no campo psiquiátrico, adquire maior visibilidade. Isto porque tanto a doença implica experiências de ausência de equilíbrio e desmesura quanto o tratamento almeja uma reequilibração orgânica e adaptação social. Se a homeostase implica uma sabedoria do corpo que se auto-regula, a doença parece ser de algum modo a perda desta sabedoria, onde se abre espaço para que o saber médico venha a intervir.

Na fisiologia médica, o equilíbrio também ganha um caráter mecanicista próprio, relacionado ao conceito de mecanismo hidro-eletrolítico. O equilíbrio, neste caso, é determinado pela existência de um número equivalente de cátions e ânions, eletrólitos com cargas positivas e negativas nos vários compartimentos do corpo, onde a água se faz sempre presente. Lembramos novamente a descoberta de Bernard sobre a existência de um meio interno e sua capacidade de auto-regulação. O equilíbrio eletrolítico pressupõe este meio interno e também um externo, entre os quais as trocas de líquido acontecem segundo a regra de compensação do líquido perdido, o qual deve ser reposto na mesma proporção. A ruptura do equilíbrio hidro-eletrolítico associa-se a uma série de patologias, entre as quais destacamos o diabetes e a insuficiência cardíaca.

Encontramos, no discurso dos profissionais de saúde mental, primeiro a idéia de compensação como equalização entre o que entra e o que sai — o que nos remete ao equilíbrio eletrolítico (como vimos, realmente importante na manutenção do funcionamento cardíaco). Nesta lógica, de base médica, a compensação implica equilibração entre estímulos ou substâncias que entram e saem, num jogo de trocas interior ao corpo ou entre o corpo e o mundo. Em seguida, aparece no discurso uma distinção entre clínica geral e clínica psiquiátrica, posto que o equilíbrio nesta última é da ordem social — o que sujeito recebe do meio deve equivaler às respostas que ele emite. A diferença esboçada não apaga à lógica subjacente que permite inclusive a comparação. O equilíbrio social, segundo uma das entrevistas, implicaria uma adequação, considerando as respostas que o sujeito emite. A adequação se refere realmente a algo mais que o equilíbrio fisiológico e mesmo a conceitos de harmonia social. Aí, como apontava Canguilhem, inevitavelmente entra a discussão sobre uma homeostase no terreno das normas morais, segundo a qual se espera que o sujeito aja de acordo com os costumes ou com as regras de condutas admitidas em uma sociedade.

Na atualidade, a medicina, em grande parte de suas especialidades, conseguiu acumular uma série de conhecimentos acerca dos processos fisiológicos subjacentes aos estados de normalidade e patologia, ou seja, decifrou muitas das “faculdades ocultas” de Galeno. Ainda preservando a metáfora do homem-máquina, a ciência médica, através de altos investimentos do complexo médico-industrial, refina sua intervenção no sentido da “troca de peças” através de transplantes de órgãos, de órgãos artificiais, da engenharia genética e de ajustes funcionais metabólicos e moleculares da farmacologia. Pensar no corpo como uma máquina implica conceber o processo terapêutico como reparação de “panes”, que podem requerer ora uma troca de peças ora uma intervenção no sentido de corrigir pequenos desajustes no funcionamento da máquina, através, por exemplo, da lubrificação das peças com a substância adequada.

A psiquiatria, como disciplina idiossincrática no campo médico, tateia procurando motivos anatômicos e fisiológicos para melhor fundamentar cientificamente a divisão entre normalidade e patologia. Esta particularidade é interpretada por alguns como atraso do saber psiquiátrico com relação às outras disciplinas médicas. Em nossa compreensão, a particularidade da psiquiatra não se explica por um atraso de conhecimento. Preferimos pensá-la como uma decorrência de dissonância epistemológica entre o objeto de estudo do saber psiquiátrico — a doença mental, e os instrumentos metodológicos oriundos principalmente da tradição positivista, com os quais se procura abordá-la. A psiquiatria parece ser um caso no qual o objeto resiste a uma metodologia insuficiente para sua apreensão.

No campo da psiquiatria, em que impera uma percepção fenomenológica muito particular, a patologia é o conjunto dos sintomas. Assim, a remissão total da enfermidade parece uma remota possibilidade. Curioso e paradoxal na nosologia psiquiátrica é que, mesmo sendo a patologia definida pelo agrupamento dos sintomas, o desaparecimento ou apaziguamento dos mesmos não significa desaparecimento da patologia. Uma explicação para tal paradoxo estaria nas hipóteses fisiológicas e anatômicas lançadas pela psiquiatria biológica na tentativa de elucidar as possíveis causas da doença mental. Tais hipóteses poderiam ter um efeito similar à de uma leitura estrutural na medida em que apontam para processos subjacentes à doença manifesta. No entanto, isto não soluciona de todo o enigma da psiquiatria contemporânea na medida em que não resolve a seguinte questão: se a doença é conjunto de sintomas, porque a alteração nesse conjunto não implica necessariamente o desaparecimento do quadro patológico?

Compartilhando do solo epistemológico da medicina apesar de suas idiossincrasias, a psiquiatria também incorpora a imagem do homem máquina. A máquina em questão, com freqüência, não pode ser reparada com uma única intervenção. E, por enquanto, a troca de peças não é possível. Apenas os ajustes funcionais se mostram viáveis, através do uso das medicações. O processo que se apresenta parece ser o seguinte: nos momentos em que a máquina parece ter seu equilíbrio mais abalado (crise ou surto) é preciso fazer com que ela retorne a um nível mínimo de funcionamento (social principalmente). Assim sendo, uma intervenção é realizada, tendo como principal objetivo a compensação, ou seja, a reequilibração — que não garante potência máxima à máquina, mas que apazigua sua desregulação excessiva. Alcançado o objetivo, trata-se então de “dar manutenção à máquina” conservando um estado-estável capaz de evitar novas “panes”.

Como vimos acima, no senso-comum dos profissionais de saúde mental, o termo comumente utilizado para designar o tratamento destinado aos pacientes considerados “compensados” é “manutenção”. Mas, manutenção do quê exatamente? Para esta pergunta duas respostas são possíveis. A primeira indica que se trata da manutenção do tratamento para o paciente que atingiu a compensação, ou seja, conseguiu encontrar a medicação (na dose correta) adequada para o controle dos seus sintomas. Deste modo, para mantê-lo compensado é preciso manter a terapêutica medicamentosa, fazendo apenas os ajustes, em termos de dosagem, ou mesmo, de mudança de medicação, quando for necessário.

Por outro lado, a palavra “manutenção” possui um poder metafórico muito evidente e que, facilmente, nos leva à imagem de uma máquina que precisa de manutenção para continuar funcionando. Um trabalho que implica, simultaneamente, revisão e troca de peças quando for necessário. No caso dos pacientes ambulatoriais, o trabalho de manutenção se apresenta sob a forma das consultas de revisão e acompanhamento e dos ajustes de dosagem e medicação, conforme afirmamos no parágrafo anterior.

A análise semântica dos correlatos da cura evidencia que o termo compensação, em fisiologia, pode estar relacionado a uma das seguintes idéias: (1) preenchimento de falta ou déficit; (2) restabelecimento do equilíbrio; (3) manutenção do equilíbrio existente; (4) adaptação; (5) estímulos que se neutralizam. Entre estes, apenas o último sentido não parece vincular-se diretamente ao uso do termo no campo psiquiátrico.

A compreensão da doença como excesso ou falta é de fato muito presente no campo da saúde mental, mais evidente quando se fala de sintomas produtivos e negativos ou quando se utiliza prefixos referidos a excesso ou falta, como hipertimia e hipomania. Como vimos, os modelos terapêuticos condizentes com a perspectiva do patológico como exarcebação ou redução das funções normais são os que Laplantine (1991) denomina de modelos aditivo e subtrativo. Uma terapêutica aditiva seria aquela na qual uma falta, causadora da doença, é suprida; enquanto que a terapêutica subtrativa teria como objetivo retirar do organismo o que lhe é excessivo ou danoso. O autor nos diz que a tais perspectivas terapêuticas subjaz um modelo ontológico da patologia que, no caso da psiquiatria, apresenta-se como hipóteses que destacam os desequilíbrios de substâncias, especialmente os neurotransmissores, responsáveis pela doença mental. Com isso, podemos compreender melhor porque a idéia de compensação não se resume ao suprimento de uma falta, mas implica um processo de reequilibração orgânica.

No discurso profissional sobre a doença mental, a noção de compensação implica compensação terapêutica em condições crônicas, como, por exemplo, diabetes ou hipertensão, quando entram em jogo similaridades na forma lógica de conceber as patologias relacionadas. O que possibilita o estabelecimento de relações entre doença mental, diabetes e hipertensão é a noção de equilíbrio. Apesar das diferentes interpretações do que seria este “equilíbrio” no âmbito da saúde mental, paciente compensado é paciente equilibrado. Possivelmente, a compensação é muitas vezes utilizada como sinônimo de estabilização graças à noção de equilíbrio.

Aliás, o dicionário Houaiss (2001) apresenta a idéia de equilíbrio no sentido primeiro dado ao termo compensação: “ato ou efeito de estabelecer o equilíbrio entre duas coisas que se complementam ou que são antagônicas”. Especificamente, no campo da fisiologia, segundo o mesmo dicionário (p.774-775), a compensação pode ser entendida como:

1. Processo pelo qual o organismo contrabalança qualquer defeito ou problema estrutural ou funcional; 2. Reação do organismo tendente a restabelecer o equilíbrio alterado por um defeito estrutural ou funcional; 3. Manutenção do fluxo sanguíneo adequado, sem sintomas de exaustão, operado por mecanismos cardíacos e circulatórios (p.ex. taquicardia ou hipertrofia cardíaca) ou pelo aumento do volume do sangue, por retenção de sódio e de água; 4. Na visão, fenômeno de adaptação que faz com que as sombras apareçam menos escuras e os pontos luminosos menos brilhantes do que são; 5. No campo das sensações, processo pelo qual um estímulo anula, parcial ou totalmente, outro estímulo, ou quando dois estímulos neutralizam-se reciprocamente.

A metáfora da compensação desde há muito tempo encontra-se enraizada na clínica geral, onde são comuns as referências a diabetes descompensada e a hipertensão descompensada. As noções de compensação e estabilização não são, portanto, exclusivas da saúde mental. Suas origens remontam à medicina hipocrática, onde a noção de equilíbrio de ambientes e de humores já era de importância fundamental, mas ganha força particular no século XIX, a partir do advento da medicina experimental de Claude Bernard, quando surge a idéia de meio interior e o princípio da auto-regulação. Bernard, estudando justamente o mecanismo de auto-regulação da glicose, confirmou uma antiga intuição da medicina hipocrática, segundo a qual haveria, no próprio organismo, um potencial curativo. No dizer de Canguilhem (s/d), seria “Um tipo de medicação natural ou de compensação natural das lesões ou dos problemas aos quais o organismo pode ser exposto”. Para este autor, a originalidade de Claude Bernard, ao estudar o processo de equilíbrio orgânico, estaria na demonstração da existência de um meio interior que é produzido e, em parte, regulado, pelo próprio organismo. Com a fisiologia sistêmica contemporânea, o tema do equilíbrio ganhou novas formas e forças na modelagem da homeostase e na redefinição do conceito de equilíbrio hidro-eletrolítico em bases bio-moleculares.

Mesmo desenvolvendo um conceito de estabilização que às vezes se contrapõe à prática psiquiátrica, o discurso da compensação não deixa de aderir a uma metáfora médica. Tais contradições são compreensíveis no contexto hospitalar, onde a convivência entre saberes e práticas distintas promove momentos de assimilação inter-discursiva, onde os conceitos de um campo são incorporados por sujeitos pertencentes a outro campo. A incorporação da lógica médica por outros profissionais de saúde ocorre tanto pela imersão no ambiente assistencial quanto como efeito da circulação social do discurso científico, onde os meios de comunicação de massa têm um papel fundamental. Ao se tornar público, o saber científico é apropriado de diversos modos, principalmente sob a forma de metáforas.

Considerações Finais

Em Novas Reflexões Referentes ao Normal e ao Patológico, apresentada originalmente em 1966, Canguilhem dirige uma advertência aos médicos que começavam a depositar grande esperança na genética como solução definitiva para os males humanos. Escreveu Canguilhem (1990, p.255): “Sonhar com remédios absolutos é, muitas vezes, sonhar com remédios piores do que o mal.” Esta proposição é de extrema atualidade. Afinal, para muitos, o Projeto Genoma e o avanço das Neurociências já se configuram como uma realização deste sonho.

A questão que consideramos importante introduzir, neste momento, é que a própria noção de cura, independente da maneira pela qual se espera que a mesma será alcançada, traz consigo uma aposta na solução absoluta que nos permitiria alcançar os atributos divinos da perfeição e da imortalidade. Esta solução absoluta compreende um desejo humano de longa data, cuja particularidade na contemporaneidade talvez seja a crença de que a ciência será o caminho que nos permitirá alcançar a condição de semideuses. A história dos sentidos da cura se confunde com a própria história da medicina, mas tem efeitos específicos no campo da saúde mental, quando a busca pelo equilíbrio ou pela compensação é menos visível pela regulação do que se supõe desordenado organicamente (os neurotransmissores) do que pela regulação da conduta moral e social.

Realmente, muitos profissionais e pesquisadores acreditam que a cura no campo da saúde (e da saúde mental) um dia advirá graças ao progresso do conhecimento científico.  Outros, pacientes e familiares, mais distanciados das “tecnologias de ponta” produzidas no campo científico, depositam suas esperanças na intervenção médica mais imediata (a cirurgia, a medicação), acreditando que esta pode ser potencializada com uma boa “dose” de ajuda divina. De qualquer modo, para uns e outros, a cura absoluta se delineia no horizonte. A carga semântica do termo cura torna os profissionais de saúde no campo psiquiátrico cuidadosos ao abordar o tema, especificando inclusive em que patologias seria possível vislumbrar a cura como prognóstico.

Conforme Bezerra Jr. (2001, p.139), é urgente a discussão sobre o conceito de cura por que:

qualquer proposta de transformação da assistência como um todo tem suposta, pressuposta, debatida ou não, algumas noções básicas sobre o que é o sujeito, o que é a interação humana, sobre o que é um sintoma ou se não quiserem sintoma, sobre o que é o sofrimento, sobre o que é terapêutico, sobre o que é cura, enfim, várias dessas noções.

Precisamos, portanto, rever o que quer dizer cura na medicina de modo mais geral. Em que especialidades a medicina fornece ao seu paciente uma “solução absoluta” para o seu mal? A um olhar mais acurado, praticamente nenhuma. A medicina assim reaparece mais como uma prática de tratamento ou cuidado, retomando o sentido curar-cuidar que ficou esquecido na história, do que como uma aplicação tecnológica. Como vimos, a cura há muito perdeu o sentido originário de cuidado e passou a ser concebida apenas como o restabelecimento da saúde. Ou seja, ao longo da história, o caráter processual da cura foi substituído pelo que seria seu produto. Tal deslizamento de sentido tem efeitos específicos no campo da medicina, outrora a “arte de curar”.

De fato, modelos assistenciais ou práticas de saúde que rejeitam ou não se pautam pela “solução absoluta” não constituem especialidade ou campo de ação tecnológica de menor importância. Pelo contrário, aí a medicina se mostra como reveladora da função concreta cotidiana de seus praticantes. Assim definida, espera-se que sua intervenção ocorra sempre no sentido de buscar superar o mal, físico ou mental, que acomete o ser humano. Sabemos que, na prática, inúmeras doenças crônicas impõem limites à atuação médica. No campo da saúde mental, este é o caso das psicoses, especialmente, das esquizofrenias. Este campo traz ainda uma particularidade quando comparado as outras especialidades médicas que também lidam com as doenças crônicas. O psiquiatra, além de romper com o papel socialmente esperado de ser um mestre da “arte de curar”, não tem como localizar precisamente as doenças mentais na geografia corpórea, contrariando assim outro pressuposto da clínica médica moderna, nascida entre os séculos XVIII e XIX.

A confusão possível entre a noção de cura como fim absoluto de um mal e o conceito de cura enquanto direção do tratamento, fez com que muitos autores “jogassem fora a criança com a água da bacia”, como afirma o dito popular. Com propriedade, Goldberg (2001, p.44) afirma que:

[...] é importante abordar duas noções centrais em todo tratamento: alta e cura. Esta terminologia tem tradição na Medicina e sua aplicação na Psiquiatria, em face das especificidades que acabamos de discutir, precisa ser redefinida. A perspectiva de alta pode encontrar seu termo quando o paciente que tratar-se em outro serviço e a instituição, família e paciente entram em acordo. Isso não significa cura. Por outro lado, a noção de cura restituo integrum que se aplica à doença médica é estreita na aplicação para pessoas que estão buscando uma estabilização do aparelho psíquico, pois às vezes nos defrontamos com um horizonte de cura que tem a duração da vida do indivíduo.

Conforme analisamos neste ensaio, não há contradição em romper tanto com a compreensão de cura enquanto retorno à normalidade ou integridade do sujeito (à saúde, enfim) quanto com a idéia arcana de curar como cuidar do doente pelo tempo indefinido da enfermidade. No caso das doenças crônicas incapacitantes, o primeiro aporte encontra-se no reino da impossibilidade e o segundo aporte, na realidade, se confunde facilmente com “a duração da vida do indivíduo”. Nesse sentido, reafirmamos que o acesso universal a uma rede de serviços e cuidados de saúde em qualquer momento da vida não significa necessariamente pensar em um vínculo permanente do sujeito com a instituição que oferece o tratamento. Além do mais, insistimos que tal constatação tampouco anula a necessidade de refletirmos sobre a direção do tratamento e, desta reflexão, retirarmos elementos que possam recriar as práticas terapêuticas dos profissionais de saúde.

No âmbito psiquiátrico, um dos grandes desafios dos novos modelos assistenciais seria a instituição de um campo interdisciplinar denominado “saúde mental” e, concomitantemente, a definição de equipes multiprofissionais para nele atuarem. Isso implica desconstruir o campo disciplinar da psiquiatria, com todas as hierarquias que o compõe, para instituir uma prática eminentemente transdisciplinar, envolvendo saberes como filosofia, epistemologia, psicologia, psicanálise, sociologia, saúde pública, ciências políticas e institucionais (VASCONCELOS, 1997). Nesse percurso, é inevitável que tal movimento resgate categorias e noções e redefina conceitos.

Relativizar os sentidos da cura, cristalizados ao longo da história, não nos exime, no entanto, de pensar nos alvos que precisamos estabelecer para justificar qualquer intervenção no campo da saúde mental. Nessa discussão, vale referência ao texto “Algumas Reflexões sobre o Conceito de Cura em Psiquiatria” de Teixeira (1999), onde o autor relembra que a palavra cura indica não apenas retorno à normalidade, mas também cuidado. Evidenciando o segundo termo, Teixeira (1999, p.92) advoga uma nova forma de conceber o tratamento psiquiátrico, onde:

[...] o conceito de cura modifica-se e torna-se menos avassalador. De certo modo, perde um pouco seu sentido, na medida que cura, no senso comum médico, pressupõe uma ação de restituo ad integrum, de intervenção sobre algo que está funcionando de forma errada, para que volte a funcionar de forma adequada. É contra esta implicação determinista da idéia de cura que temos que nos haver, ao lidar com uma problemática complexa como a loucura.

A necessidade de desconstruir o ideal de cura do modo como o mesmo tem se mantido no campo médico é um desafio de crucial importância. Entretanto, a alternativa encontrada – “cura e tratamento se equivalem, não há um ponto final, uma norma previamente definida a ser alcançada como marco do fim da intervenção” (TEIXEIRA, 1999, p.93) – que não nos parece uma boa resolução dos impasses da psiquiatria. Ao mesmo tempo em que a impossibilidade de preconizar um ponto final para o tratamento é uma observação cabível, equalizar tratamento e cura nos congela na paralisia que encontramos na etnografia do serviço psiquiátrico: a de que, se não é possível curar, vamos cuidar do paciente ad infinitum.

Entretanto, tratar sem ter a mínima noção do que se espera com o processo do cuidado pode facilmente levar à cronificação e a uma dependência extrema do sujeito para com o serviço de saúde. É, sem dúvida, necessário que o sujeito saiba que haverá um lugar aonde pode retornar sempre que sentir necessidade de receber atenção especial, mas tal compreensão não pode se confundir com a permanência por tempo indefinido em espaços supostamente promotores de saúde.

A alteração dos conceitos e posturas cristalizadas é certamente o desafio maior a ser encarado quando propomos definir a cura enquanto cuidado com propósito determinado: propiciar ao sujeito que sofre a possibilidade de assumir novas posições nos intercâmbios sociais. O sentido preciso deste reposicionamento, apesar das diretrizes gerais reveladas pela idéia de trabalhar os laços sociais do sujeito com o seu meio, poderá ser mais bem definido se considerarmos a regra fundamental da prática clínica: cuidar do caso, no singular. Articulando um projeto terapêutico para os novos serviços de saúde, numa ótica de promoção da saúde, e reservando espaços para que tal projeto seja revisto segundo as singularidades de cada usuário, permitirá instituir práticas terapêuticas alternativas ao controle sintomático que dura não apenas uma vida, mas vidas de sofrimento e solidão.

Em suma, a série significante compensação-estabilização-reabilitação, correlata ao conceito de cura, é certamente merecedora de uma arqueologia semântica bem mais refinada do que foi aqui ensaiado. O que fizemos foi apenas assinalar caminhos que podem auxiliar no entendimento do sentido que esses termos adquirem no campo da saúde (e da saúde mental). Tais fragmentos de reflexão devem ser lidos como convite para reativar o conceito de cura com maior abrangência, considerando que normalidade, patologia, saúde e outras categorias não apenas se implicam mutuamente, mas articulam-se numa relação de coexistência e, mesmo, co-fundação entre saberes (que as congregam), concepções e práticas sociais.

Considerar uma cura que não seja mero cuidado, construir formas de cuidado que não prometam a cura, cristalizada na imagem de uma solução definitiva ou retorno à normalidade da saúde perfeita, significa rejeitar sistemas cronificadores de respostas sociais aos problemas de saúde. Outras direções são possíveis ao tratamento e, neste sentido, estratégias que contribuam para a reconstrução de laços sociais, abalados pela trajetória de adoecimento, só poderão ser bem-vindas. Como conseqüência dos novos posicionamentos do sujeito no tecido social, abrir-se-á possibilidades deste ser visto pelos outros e por si mesmo sem a ótica que o congela na identidade de enfermo. Para tanto, investimentos são necessários. Investimentos não apenas econômicos na instalação de novos serviços que persigam modelos assistenciais alternativos, mas essencialmente na esperada mudança cultural tanto dos profissionais que atuam no campo da saúde quanto da sociedade de forma mais ampla.

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